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martes, 20 de agosto de 2013

PSICOTERAPIA ADLERIANA BREVE: UN CASO DE ENCOPRESIS INFANTIL

Psicoterapia breve adleriana: un caso de encopresis



Publicado el 30 julio 2013 por Davidsaparicio
Andrés Buschiazzo | On 30, jul 2013

Fuente original:
http://psyciencia.com/2013/07/30/psicoterapia-breve-adleriana-un-caso-de-encopresis/

Para Adler, un aspecto de la psicoterapia es reducir el síntoma a su mínima expresión. El diagnóstico y el tratamiento están intrínsecamente vinculados. En el capítulo “Técnica del Tratamiento” del libro “Superioridad e interés Social” de Ansbacher & Ansbacher, encontramos como la diagnosis y el proceso terapéutico se relacionan en la ilustración de la reacción de Adler a la información de un paciente desordenado desde niño: “Se ve la sombra de otra persona que ponia orden por él (…) Ustedes pueden explicarle, ‘usted era desordenado, transfería su obligación a otros. Hoy es todavía lo mismo. Tiene miedo de ir adelante solo” (1968, p. 169).


El Counselling adleriano y sus cuatro fases:


1. Relación terapéutica, consistente en establecer un buen rapport y disminuir la resistencia. Capacidad de empatía.
2. Anamnesis: los propósitos del comportamiento (el para qué), observación más notable y la constelación familiar.
3. Explicación de las motivaciones inconscientes y las consecuencias del comportamiento inadecuado.
4. Re-orientación. El aliento es el aspecto más importante en este momento, para que el paciente use el comportamiento de manera constructiva y desarrolle el sentimiento de comunidad (“Gemeinschaftsgefühl”).
Dreikurs sistematizó los objetivos de vida, para comprender comportamientos inadecuados: Atención, Poder, Venganza, Inadecuación y Excitabilidad.


Los indicadores para conjeturar sobre el propósito del comportamiento lo encontramos en Walton:
1-Tipo de comportamiento
2-¿Cómo responde el niño al ser corregido?
3-¿Cómo se siente el adulto con respecto al comportamiento del niño?


“Ramiro tiene diez años y padece de encopresis”
Sabido que no es una encopresis orgánica, como lo indican estudios médicos, consideramos que estamos frente a un niño con una inferioridad psicológica y social exacerbada, no orgánica.
En casos de encopresis puede suponerse, sobre la base de nuestras experiencias y las de Adler en las clínicas para padres en Viena, que se trata de un movimiento cuyo objetivo es el de establecer contacto con la madre, de manera inadecuada. El chico se expresa a través de su encorpesis. Está hablando en el “lenguaje de su intestino”. Consideramos todas las formas de expresión de un paciente parte del estilo de vida.
En psicoterapia, de acuerdo con la teoría de la comunicación: “no es posible no comunicar”. Ramiro expresa de forma inconsciente y no tan inconsciente: “Yo no soy lo suficientemente grande. Todavía tengo que ser controlado por mis padres”. Cada vez que la madre lo ve muy entretenido jugando le pregunta si tiene la necesidad de ir al baño, esto sucede al menos dos o tres veces al día. El niño da a su madre un trabajo extra y a la vez la madre actúa de modo que cronifica el problema.
Para Dreikurs “Un niño dependiente de su madre no suele ser débil y desamparado, sino tiránico: se aprovecha de su aparente debilidad para obligar a la madre a ponerse a su servicio. El niño influye a menudo en su madre más de lo que influye en él, y a menudo también las relaciones de los niños entre sí y con todos los miembros de la familia desempeñan un papel decisivo” (1964, p 80).
Es importante en counselling familiar preguntar por: ¿Cuál de los hermanos es el más diferente? El diferente es con el que está compitiendo. No necesariamente con conciencia de rivalidad. Es necesario conocer las características comunes, siempre las más relevantes son las diferencias.
Debemos averiguar por qué este niño es consentido (“pampered”) menos ahora que antes. El niño tiene un ideal ficticio (su meta): ser consentido, tener a alguien a su entera disposición. Es necesario lograr que el niño con la ayuda de los padres agregue algo a su estilo de vida, para que pueda hacerse más útil y afrontar con valía los tres problemas fundamentales de la vida (amor, contacto social y trabajo).
“Tiene un hermano pero no del mismo padre”
Otro instrumento con que contamos es la “constelación familiar”, significa la posición psicológica y no cronológica que ocupa el niño dentro de la serie de hermanos. Cada miembro de la familia interpreta y valora a la familia de múltiples formas, por eso la relevancia de comprender el contexto familiar y las atribuciones que cada uno hace, Adler afirma: “la situación nunca es la misma para dos hijos de una familia”. La posición que ocupa varía según el sexo, edad y número de hermanos. Si hay una distancia mayor de 5 o 7 años sabemos que estamos frente a dos subfamilias. Hay una multiplicidad de combinaciones al respecto.
Ramiro es hijo de otro padre al que no ve mucho y reconoce a su padrastro como a un verdadero padre. El padrastro está en pareja con la madre desde que Ramiro tiene 2 años.
Este es un primer dato para entender que pude sentirse rechazado e inferior frente al otro hermano que vive en una familia convencionalmente constituida y continentadora. Durante los primeros 5 años de vida Ramiro fue el único hijo de la familia hasta la llegada de Jaime a quien ve como un competidor directo por el amor de la madre y la atención de los padres. La encopresis es la protesta rebelde que Ramiro diseñó para atraer la atención y el cuidado de toda la familia.
“Nunca en la noche, sólo de día”
Esta información influye en nuestra forma de pensar. Durante el día se encuentra bajo tensión, en la noche parece estar contento. Podemos imaginar muchas cosas y asumir que a menudo duerme con su madre en la noche, mientras que durante el día quiere hacerse conocer de manera desagradable, como diciendo: “Me tienes que dar atención más personal”. Durante el día la lucha se intensifica.
“Hasta los 7 durmió en el cuarto de nosotros luego le hicimos un cuarto para él solo”
Esto que podría ser un privilegio para cualquier niño, para Ramiro no lo es porque debe abandonar el cuarto de sus padres y dejar a su hermano menor durmiendo con ellos. Este cambio coincide con los primeros llamados de atención, cada vez que no podía dormirse llamaba a la madre y le pedía que se quedara con él hasta que se durmiera, esto sigue sucediendo y es habitual para la madre quedarse en el cuarto hasta que cierra los ojos.
Esta interpretación (referida a la etiología contextual de la encopresis) quedó como conjetura en el terapeuta, no se la reveló por considerarla fuera de timing.
Es dable interpretar (Deutung) que la encopresis está al servicio de la meta final ficticia: obtener atención y poder.


Fragmento de la primera entrevista con la madre:  


Psicoterapeuta: “Nos gustaría hablar con usted acerca de su hijo. ¿Cómo le va en la escuela?
La madre: Él trabaja muy bien
Psicoterapeuta: ¿Te ha mencionado lo que le gustaría ser en la vida?
La madre: le gustaría ser contable
Psicoterapeuta: es bueno que ya tenga una incipiente vocación si bien lo puede cambiar, ahora ¿Él entiende algo sobre este tipo de trabajo?
La madre: si, él muestra cierta comprensión, además de que es bueno en matemática.
Psicoterapeuta: ¿Cuáles son las cualidades positivas de Ramiro?
La madre: es bueno con los números, con la computadora, todo lo que tiene que ver con la tecnología. Si algunos de nosotros no sabemos cómo se utiliza algún programa de la computadora, le preguntamos a él y seguro que sabe. Es muy bueno en informática
Psicoterapeuta: ¿Ramiro colabora en casa?
La madre: no”
Cuando estamos con un paciente en la primera entrevista, tanto en psicoterapia como en counselling, lo primero que tenemos que hacer es identificar las cualidades positivas, no podemos resolver los problemas si partimos de disfuncionalidades. Lo hacemos a través de los recursos del paciente.
Psicoterapeuta: ¿Tienes alguna preocupación o algo que te gustaría cambiar de la situación de algunos de tus hijos?
Madre: Mi preocupación principalmente es Ramiro, lo que más me preocupa es que se haga en los pantalones (…) se le hicieron estudios médicos, pero dicen que no tiene nada (…) desde los 7 años que tiene este problema y no ha logrado superarlo, sucede cuando está jugando en los cumpleaños, en la escuela y en casa cuando tengo que salir. Eso hace que muchas veces llegue tarde a trabajar porque tengo que limpiarle la ropa.
Psicoterapeuta: Cuando tenías 12 0 13 años observando tu propia familia (padre, madre, hermanos) habrás sacado una conclusión sobre la vida de tu familia, pudo ser algo positivo de ella por ej.: me gusta tal cosa… o puedo ser algo negativo, por ej.: no me gustaba…. ¿Cuál fue la conclusión que sacaste cuando tenías entre 12 o 13 años sobre tu familia?
Madre: Que en mi familia estaba sola…
Psicoterapeuta: ¿Por qué?
Madre: Mi mamá trabajaba mucho y a papá lo veíamos una vez cada tanto porque era camionero…
Psicoterapeuta: ¿Cómo te sentías al estar sola?
Madre: Mal, triste”
De esta “observación más memorable” inferimos que la posición de inferioridad de la madre motivó que decidiera presentar una modalidad distinta a la de su familia de origen, aquella era la que la dejaba sola y triste, ahora ella opta por el camino de la sobre-protección y el control que se extiende hasta los mismos esfínteres.
Psicoterapeuta: Es cierto que pensaste y te prometiste que: “cuando yo sea madre no voy hacerle eso a mis hijos”
Madre: Sí
Psicoterapeuta: Seguramente fue una buena idea ya que te sentías muy sola y triste en tu familia…
Madre: Mucho
Psicoterapeuta: Entonces es muy razonable que hayas pensado que a partir de esa información – conclusión, hayas decidido: ‘voy a estar ahí con mis hijos para que nunca se sientan solos (…) voy hacer cosas buenas para ellos, pero también es posible que exageraras’ ”.
La “observación más notable” es verificable por el reflejo de reconocimiento, concepto acuñado por Dreikurs, y esto consiste en una manifestación indicadora de que el insight se produjo.
Psicoterapeuta: ¿Tiene sentido para ti lo que he dicho?
Madre: Si, pero opto por ayudarlo para que no demore y así evitar que llegue tarde a la escuela.
Psicoterapeuta: Es posible que estés en lo correcto ya que eres tú la madre y eres la que decide, no es mi trabajo decirte qué hacer… pero sí es mi trabajo ayudarte a ver sobre lo que está sucediendo con Ramiro, de alguna manera estás fomentando la creencia de que puede haber otra persona que resuelva todo por él mismo. Tal vez lo estés llevando a creer que una mujer debe resolver sus problemas. Sería posible si no estás continuamente con Ramiro ¿Que los ayudas a hacer independiente y libre?
Madre: Asiente (segundo reflejo de reconocimiento) pero también tiene problemas en la escuela, tiene miedo porque no puede salir a cada rato de la clase. Cuando siente ganas de ir al baño, tiene miedo de levantar la mano para preguntarle a la maestra si puede salir
Psicoterapeuta: Podría ser una idea eficaz involucrar al maestro en las nuevas actitudes sin re-trauamatizar ni provocar iatrogenia”.
La “observación más notable” es una técnica diseñada por Francis Walton, eximio counsellor adleriano, en 1994. Lo buscado con esta técnica es comprender el estilo parental de educación, cómo la educación que recibieron los padres, por compensación o sobrecompensación, influye en la educación actual de su hijos.
Comprendemos que parte del problema está en el vínculo entre Ramiro y su madre. Vemos como la conclusión de la madre de sentirse sola y triste incide en la elección del estilo parental sobreprotector. La madre de Ramiro está haciendo demasiado, lo está anulando. Recordamos el aforismo de Dreikurs “No hagas por tu hijo lo que él no pueda hacer por él mismo”. (Es difícil de entender a primer vista pero es muy simple, “si el no hace algo tampoco lo hago yo”).
Los puntos más importantes son: persuadir a los padres que asuman una actitud constructiva hacia el niño, para alentarlo y hacerles comprender la importancia de encontrar un lugar en la sociedad por el lado útil de la vida. Adler habló del sentimiento de inferioridad como una fuerza dinámica y positiva que empuja al individuo hacia adelante. “Ser humano equivale a ser inferior” (Pope), los individuos desde que nacen necesitan de alguien que los proteja y satisfaga las necesidades elementales para la supervivencia. Diferencia que se puede observar con el comportamiento de las gacelas que necesita tan sólo de diez minutos para caminar y conseguir comida por sus propios medios al seguir a su madre por las praderas.
Hay dos formar de sobrellevar la inferioridad: una por el lado útil de la vida acorde al sentido común, al bienestar social y otra por el lado inútil, cuando las personas a costa de otras intentan asegurar su existencia buscando sentirse superiores.


Fragmento de la entrevista con Ramiro


Psicoterapeuta: ¡Hola! ¿De qué te gustaría trabajar?
Ramiro: contable
Psicoterapeuta: ¡Muy bueno! ¿Eres bueno en matemática?
Ramiro: si
Psicoterapeuta: ¿Te gusta dibujar?
Ramiro: más o menos
Psicoterapeuta: Tú puedes ser un buen contable, pero tienes que tener coraje como para decirle a la maestra: “quiero ir al baño”, es como el que hace pesas en el gimnasio, te vas entrenando y ganado coraje. Si quieres ser contable debes tener coraje y estudiar. En toda la vida lo necesitas
Psicoterapeuta: ¿Qué hay de los deportes? ¿Te gusta alguno en especial?
Ramiro: si, el fútbol
Psicoterapeuta: ¿Tienes amigos?
Ramiro: Tengo muchos amigos
Psicoterapeuta: ¿Te peleas con ellos?
Ramiro: a veces
Psicoterapeuta: ¿Peleas con tu hermano?
Ramiro: sí, a veces. Jaime tiene 5 años.
Psicoterapeuta: Entonces eres el hermano mayor. ¿Él es amable contigo?
Ramiro: él no es malo, pero a veces busca pelearme
Psicoterapeuta: Si tu hermano es capaz de comportarse como si fuera más grande y solo tiene 5 años, tu puedes hacer los mismo ¿Qué te parece?
Ramiro: asiente sonriente (El niño se va)”.
La sesión concluye con el insight y el indicador del reflejo del reconocimiento producto de una interpretación acertada, finalista que lo llevará a ser creativo en la búsqueda de su propia valía.
El caso no se destraba sin una de las técnicas más desarrolladas de la psicoterapia adleriana: el “aliento empático” (http://psyciencia.com/2013/07/18/encuentro-con-un-terapeuta-prof-dr-giuseppe-ferrigno-italia/).
El aliento adleriano o el “encouragement” es el pilar de los resultados terapéuticos. Para Adler el desaliento es el cimiento de todos los fracasos psicológicos y sociales y de todas las mal llamadas enfermedad mentales. Según Adler “Sólo las personas que tienen intereses sociales pueden ser consideradas valerosas, ya que se sienten parte de un todo; saben que pertenecen a este mundo y que no sólo las ventajas, sino también las desventajas forman parte de ellas y son las suyas propias. Se sienten en casa e íntimamente vinculadas al curso de la vida. Por eso son valerosas, es decir: se enfrentan de un modo útil a los problemas de la vida”. (2012, p.23) Dreikurs psicoterapeuta adleriano dice: “La psicología de Adler permite tener éxitos donde otros podrían fracasar, porque es fundamentalmente optimista. Ve la fuerza aún en el débil que ejerce su tiranía mediante su debilidad; ve la inteligencia en el que se presenta como un tonto; ve la fuerza creadora y la capacidad de aguante en la neurosis, y en la psicosis la plena autodeterminación” (1965, p.20).
Secuencia del counselling
Conocidas las cualidades positivas de Ramiro avanzamos sobre el trastorno motivo de consulta: su encopresis. Lo primero que hicimos fue mostrarle a la madre cómo su actitud incidía negativamente en Ramiro. Utilizamos el humor y la ironía diciendo que: “detrás de cada niño que olvida hay una madre que recuerda”. La madre sonrió, esto es el “reflejo de reconocimiento” de cuando una interpretación da en el blanco. Además, prescribimos que dejara a Ramiro limpiar su ropa cuando la ensuciara. Luego de haber identificado las cualidades positivas de Ramiro sabemos y confiamos en que él sabe cómo manejar el lavarropas. Con esto buscamos que Ramiro obtenga mayor autonomía y libertad. Es devolverle el poder a Ramiro o empoderarlo como decimos los adlerianos y allí estamos haciendo psico-higiene o prevención, evitando el pasaje de la meta de atención a la lucha por el poder, a esta última la remplazamos por la colaboración
Cuando hablamos con Ramiro, estuvo de acuerdo con la sugerencia y la aceptó rápidamente.
La psicoterapeuta Alyson Schafer dice que el miedo de los padres a que los hijos no puedan controlar esfínteres los lleva a involucrarse demasiado. Cuando comienzan a gestionar y usurpar el papel del niño, les quitan el poder y la responsabilidad de hacerse cargos ellos mismo de esta función adquirida. En definitiva, les escamotean la facultad de decidir sobre cuándo ir al baño. Lo que se logra con este tipo de actitud es una lucha por poder. El niño se resiste a las presiones y manipulaciones paternas.
La lucha por el poder tiende a disolverse cuando los padres se los devuelven, y la responsabilidad que le fue quitada, es asumida por el niño. La prescripción de lavar la ropa y cómo ponerla en el lavarropas es una forma de ayudar al niño. Una vez que ha aprendido a hacerlo solo, deja de lado la encopresis, nos recuerda a la afirmación de Adler que “no hay enfermedad sin síntomas innecesarios”, aplicada al caso Ramiro, una vez que puede colaborar abandona la encopresis como un síntoma que no presta ninguna utilidad, pero para ello también hemos terapizado el contexto, en término más ajustados se trató de un counseling familiar de 3 meses de duración.


Bibliografía
Adler, A. (2012). Case Reading and Demonstrations: The Problem Child – The Pattern of Life. Vol. XX. United States of America: The Classical Adlerian Translation Project.
Ansbacher, L. & Ansbacher, R. (1976). Superioridad e interés social. Mexico: Fondo de Cultura Económica.
Dreikurs, R. (1965). La Psicología Individual de Alfred Adler. En Stern, E. & colaboradores. La psicoterapia en la actualidad. (68 – 92). Buenos Aires: EUDEBA.

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