ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE PSICOLOGÍA ADLERIANA-Enlace a facebook

martes, 12 de marzo de 2013

EXPERIENCIAS CON TERAPIAS DE GRUPOS



EXPERIENCIAS CON LA TERAPIA GRUPAL ADLERIANA, COGNITIVA Y CONSTRUCTIVISTA EN EL ESMD DE UBEDA
 
En este apartado publicaré (Juan José Ruiz Sánchez, psicólogo clínico del ESMD de Úbeda) nuestra experiencia con la terapia adleriana, cognitiva-conductual y cognitiva-constructivista con distintas poblaciones de personas atendidas en el ESMD de Úbeda; experiencia que comienza en Septiembre de 2004.
 
1. Características generales de la población atendida en el ESMD de Úbeda:


 
El Equipo de Salud Mental de Úbeda es un servicio sanitario dependiente del Servicio Andaluz de Salud compuesto por un equipo de profesionales (en la actualidad de 3 psiquiatras, 2 psicólogos, 1 asistente social, 1 enfermera, 1 auxiliar administrativa y 3 auxiliares de clínica) que tiene una cobertura de atención sobre una población aproximada de unas 200.000 personas. La demanda hacia el servicio se canaliza a través de derivaciones de los centros de atención de salud ambulatoria  y depende en su mayor parte del médico de cabecera.
En la actualidad (Noviembre de 2004) se han atendido unas 13.000 personas desde que el servicio comenzó a funcionar en 1988 (lo que hace una media de 800 personas atendidas al año aproximadamente que fundamentalmente pasan a ser revisadas y/o derivadas por los 5 clínicos del servicio: 3 psiquiatras y 2 psicólogos, con una media de 100-150 personas cada uno por año). Esto da una idea de la dimensión de la demanda para cada clínico en general.
En los últimos años se acentúa la mayor preponderancia  de los trastornos ansiosos-depresivos (desde la distinta a los trastornos adaptativos) (casi el 60-70% de la demanda), seguidos de los trastornos mentales graves (psicosis afectivas y funcionales) y los trastornos infanto-juveniles. Los trastornos alimentarios en la actualidad no son una demanda en crecimiento hacia el ESMD de Úbeda, a pesar de las modas. Otro dato importante es la gran demanda de casos derivados por los centros de salud relacionados con problemas laborales (bajas y quejas de condiciones laborales, demandas judiciales, rentismo y beneficios secundarios de las bajas, quejas de burnout y mobbing, etc.): Como en casi todos los ESMD la mayor demanda proviene la población femenina (trastornos ansiosos-depresivos), lo que puede ser un indicador de las condiciones de vida en general de las mujeres y/o su tendencia a expresar y demandar con mayor asiduidad los servicios de salud mental. Y por último otro punto clave que hay que reseñar es que la motivación de tratamiento muchas veces reside en un tercero (el médico de cabecera) que es quién solicita el tratamiento para el paciente (motivación de cambio externa, vienen muchos porque su médico de cabecera lo ve necesario).
Por otro lado la mayor demanda de los trastornos más leves (p.e adaptativos)  dificulta el tiempo y dedicación potencial que se puede prestar a otra patologías más graves, y su solución requiere de la colaboración de los centros de atención  primaria ya de por sí muy saturados con su demanda (p.e media de 60 a 80 pacientes por día del médico de cabecera), lo que deriva de la  sanidad pública actual (saturación de la demanda) y que requiere medidas políticas y no solo sanitarias; situación de difícil solución general (endeudamiento progresivo por gasto sanitario p.e); pero que ha reportado una mejora en la atención a la salud de la población respecto a situaciones anteriores (p.e consulta neuropsiquiatría de los años 80 y salud mental manicomial de décadas anteriores), facilitando el legítimo derecho de la población a la atención sanitaria.
Todo esto conforma un cuadro general complejo y difícil de abordar con los medios disponibles, con un incremento en los últimos años de la lista de espera y el tiempo entre sesiones; situación que se trata de paliar (en una mínima parte) mediante el abordaje grupal de algunas demandas; y que para un mejor abordaje necesita de acciones globales coordinadas entre los servicios de salud mental, atención primaria y otros recursos sociales; por lo que la propuesta aquí reseñada no pretende ser utópica y ninguna panacea, sino solo un eslabón alternativo de posible mejora de la atención de los usuarios de este servicio de salud mental, y que está en consonancia con las propuestas actuales del SAS en materia de salud mental (ver página sobre el proceso de ansiedad, depresión y somatizaciones: 



 
2. Propuesta de mejora de la calidad asistencial en el ESMD de Úbeda: Documentos
2.1. El proceso sanitario de ansiedad, depresión, somatizaciones (adaptado al Distrito Jaén Nordeste)
 
 
2.2. El programa de propuesta de mejora de la calidad asistencial en el ESMD de Úbeda
2.3. Fichas de las sesiones para las terapias adlerianas, cognitiva-conductual y constructivista:
De la propuesta inicial comenzamos a trabajar con 6 grupos (Septiembre de 2004): 4  grupos con pacientes con ansiedad-depresión y somatizaciones (1 con enfoque adleriano y 3 con enfoque cognitivo-conductual), uno con niños con diversos trastornos infanto-juveniles (mayoría de trastornos de conducta, aunque también afectivos) y sus padres; y otro de pacientes con trastornos mentales graves (esquizofrenias crónicas, trastornos bipolares y trastornos de la personalidad graves)
 
2.3.1. Adleriana con (1) Adultos con trastornos de ansiedad-depresión y somatizaciones  y (2) Niños y sus Padres  con diversos trastornos infanto-juveniles:


 
 1. El proceso de la psicoterapia adleriana de grupo  Enlace a documento

 2. Psicoterapia de grupo adleriana  Enlace a documento

 3. Que es un niño difícil     Enlace a documento

 
2.3.1. Cognitiva-Conductual  con pacientes con trastornos de ansiedad-depresión y somatizaciones:


 
1. Sesiones 1 a 10 (archivo zip)   Enlace a documento
2. Sesiones 11a 14 (archivo zip)  Enlace a documento
 
2.3.1. Cognitiva-Constructivista  con pacientes con trastornos mentales graves:


 
1. Sesiones 1 a 9 (archivo zip)   Enlace a documento
2. Sesiones 11 a 22 (archivo zip)  Enlace a documentos
 
3. El resultado de la experiencia pasó a paso:
 
En este apartado relatamos  nuestra experiencia con los grupos de terapia en el ESMD de Úbeda
 
    A) Inicio de la experiencia (Septiembre de 2004 a Enero de 2005):

-Los resultados generales de los 6 grupos iniciados (unos 60 pacientes en total) indican una tasa de abandonos (entre los pacientes asignados inicialmente a los grupos y aquellos que dejan de acudir a las sesiones de grupo
de alrededor del 40%).
-El grupo de niños (con trastornos de conducta en su mayoría, aunque también con enuresis y timidez), tiene un éxito casi total con la terapia  grupal adleriana, refrendado por los niños y sus padres. En este grupo la tasa de abandono es nula (grupo de 8 niños/as),
-Los grupos de trastorno de ansiedad-depresión-somatizaciones, junto con el pacientes con trastornos
mentales graves (psicosis y trastornos graves de la personalidad) son los que tienen más abandono. Este último es el menos constante y variable en su composición (con salidas, nuevas incorporaciones, aparecidas y desparecidas de pacientes). También en el grupo de pacientes con trastorno mental grave hemos considerado necesario ir cambiando el contenido de las sesiones, añadiendo a las puramente cognitivas y de manejo emocional un importante componente de entrenamiento en habilidades sociales, dado el deterioro que presenta estas funciones en estos pacientes; y la necesidad de trabajarlas, junto a los componentes cognitivos-emocionales.,
-Los pacientes de los grupos de terapia cognitiva-conductual que permanecen en los mismos hasta el final d ella terapia (la mayoría del primer ciclo de terapia acaban en Enero-Febrero 2005) valoran la experiencia grupal como muy satisfactoria e útil para abordar sus dificultades.
-El grupo de psicoterapia adleriana con pacientes con ansiedad-depresión-somatizaciones es el más reducido (6 pacientes asignados, terminando solo 3 la terapia), por lo que por ahora no podemos extraer conclusiones fiables de esta modalidad por lo reducido de la muestra.
 
-En conclusión: 

 La experiencia de terapia se ha mostrado satisfactoria en general, siendo una buena alternativa en los ESMD en el contexto público de salud mental. Reduce la lista de espera, se  atienden a más pacientes en menos tiempo, y se obtienen resultados iguales o superiores incluso a la terapia psicológica individual. Sin embargo no hay que perder de vista la tasa de abandonos (en torno al 40%), por lo que hay que refinar más la selección de los pacientes para los grupos y el trabajo de la motivación, en un contexto de trabajo en el horizonte del modelo médico de atención a la salud, donde los usuarios en general tienen una expectativa de implicación personal en el cambio más baja.
 
B) Resultados de la experiencia (Noviembre de 2005): 

1. He trabajado con 10 grupos de pacientes durante 1 año aproximadamente. Todos ellos finalizados menos el de paciente psicótico. 64 pacientes en total (media de 6 por grupo). 

2. En 5 de ellos he trabajado con un enfoque cognitivo-conductual y en los otros 5 con un enfoque adleriano. 

3. Los grupos han sido de personas con ansiedad-depresión, niños con diversas dificultades y pacientes psicóticos y con trastornos de personalidad grave. 

4. Los resultados han sido (de los grupos finalizados y evaluados sobre todo por los propios participantes): 

A-Cognitivo-Conductual (4 grupos de trastornos ansiosos-depresivos): de 32 pacientes: 17 positivos (53%), 2 negativos (6%) y 12 abandonos (38%). 

B-Cognitivo-Conductual y de apoyo: pacientes Psicóticos-TMG: Destaca el gran índice de abandonos. Es un grupo abierto. Ha llegado a contar con 10 integrantes, de los que vienen 4-5 (50-60% abandono) 

C-Adleriano: de 32 pacientes: 24 positivos (75%), 2 negativos (6%) y 5 abandonos (15%). Con los 2 grupos de niños (14 en total) el porcentaje más alto de positivos: 12 positivos (85%), 0(0%) negativos () y 2 abandonos (14%) 

En resumen, valoro muy viable el tratamiento grupal en los servicios de los ESMD y es deseable que esta actividad  cuente con el debido reconocimiento y apoyo institucional  más allá del mero sistema de indicadores vigente. 

  Nota: En la actualidad de 2013, trabajo con tres grupos distintos (lunes, jueves y viernes de 11 a 13 de la mañana) con un enfoque que combina teapia adleriana y terapia de aceptación y compromiso con buenos resultados. Los grupos actuales (6 a 8 miembros) suelen ser abiertos (los participantes se van incorporando y dando de alta según su evolución). La mayoria de sus integrantes  son personas adultas entre 20 y 65 años y suelen tener diagnosticos sobretodo de distimias, trastornos adaptativos, trastornos de ansiedad diversos  y trastornos de personalidad 

  

BIBLIOGRAFIA:
1-Anzieu, D y Martin, J-Y: La dinámica de los grupos pequeños. Kapelusz, Buenos Aires, 1971.
2-Bitter, J.R;  Sonstegard, M.A and Pelonis, P.: Adlerian Group Counseling and Therapy: Step-By-Step. Publisher: Taylor & Francis, Inc. 2004.
3-Bello, A. y  Crego, A: Automanejo emocional. Pautas para la  intervención cognitiva en grupos. Desclée de Brouwers, Bilbao, 2004.
4-Calvo, R: Tratamiento cognitivo conductual de la anorexia nerviosa. En A. Chinchilla: Anorexia y Bulimia Nerviosa. Ergón, Madrid, 1994.
5-Kadis, A.L;  Krasnes, J.D; Winick, C. y Foulkes, S.H : Manual de psicoterapia de grupo. Fondo de Cultura Económica, México,1986.
6-Shank, L.I  y  Shaffer, C.S : Manual del terapeuta para la terapia cognitiva conductual en grupos. Desclée de Brouwers, Bilbao, 1993.
7-Yalom, I.D : Teoría y práctica de la psicoterapia de grupo. Fondo de Cultura Económica, México, 1995.
8-Yost, E.B; Beutler, L.E; Corbishley, M.A , Allender, J.R : Group Cognitive therapy. A Treatment Approach for Depressed Older Adults. Pergamon Press, New York, 1986.
 

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